医療安全推進室

医療安全対策

安全管理体制

当センターの医療安全管理体制は、看護安全会議、医療安全推進部会、医療安全管理会議で構成されています。

活動事項

1. 医療安全管理会議・医療安全推進部会の運営
2. 医療安全に関する情報収集と院内周知
3. 医療安全管理マニュアルの見直し
4. 各部署のリスクマネージャーとの連携
5. 医療事故の公表等の事務
6. 医療事故発生時の対応と情報収集及び当事者への支援
7. ヒヤリ・ハット事例及び医療事故報告の集計及び分析
8. 分析結果に基づく改善策の作成
9. 改善策の周知徹底及び改善結果の評価
10. 医療安全研修の企画・実施

院内医療事故調査委員会

令和元年８月に当センターで発生した医療事故に関し、院内医療事故調査委員会報告書を掲載します。
・院内医療事故調査委員会報告書（概要）
・院内医療事故調査委員会報告書（本体）①
・院内医療事故調査委員会報告書（本体）②
・院内医療事故調査委員会報告書（本体）③
・院内医療事故調査委員会報告書（本体）用語集・その他

感染防止対策

感染防止対策指針

精神医療センター　感染防止対策指針

第１条　基本方針

この指針は、精神医療センターにおいて、院内感染防止対策を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的として次の事項について定めるものである。

（1）院内感染防止に関する基本的な考え方

（2）院内感染防止対策のための会議と組織に関する基本的な事項

（3）院内感染防止対策のための職員研修に関する基本的な方針

（4）感染症発生状況の報告に関する基本方針

（5）院内感染発生時の対応に関する基本方針

（6）指針の閲覧に関する基本方針

（7）その他院内感染防止推進に必要な基本方針

第２条　基本的な考え方

血液・体液のみながらず、患者の喀痰・便・尿などの分泌物・排泄物（湿性生体物質）は、感染の危険があるという考え方（標準予防策）に基づき、院内感染防止対策を実施する。

１　院内感染防止策を効果的に遂行するためには次の事項を実践する。

（1）感染に関する情報収集

（2）ラウンドによる現場での情報に基づく指導及び啓発

（3）感染患者への対応

（4）感染性危険物の取り扱い対応

（5）効果的な感染防止策の提示及び見直し

（6）感染防止のための物品・医療機器の導入

２　院内感染防止対策は感染の発生予防及び防止、感染発生時の発生源の調査並びに拡大の防止と治療、再発防止の三原則をすべての部門が協力して実施することにより初めて有効となる。

第３条　会議と組織に関する基本的な事項

感染対策のための体制は以下の通りとする。

１　感染防止担当部門

　院内感染防止対策を推進するため，医療安全推進室に感染防止担当部門を設けるとともに、当該部門に感染対策を専任で実施する医師及び看護師（以下、当該医師を「感染防止担当医師」，当該看護師を「感染管理者」という。）を配置し、以下の活動を行う。

（1）感染管理者の権限

　所長は感染管理者に、院内感染対策の実施に関する必要な権限を委譲する。感染管理者の権限で実施する事項については、速やかに所長に報告し、　情報共有を行う。感染管理者不在時の権限行使については、感染防止担当医師と所長の同意のもと実施する。

　感染管理者に移譲される権限の具体的な内容は次の通りとする。

　①感染症のアウトブレイク発生時の診療制限

　②感染症のアウトブレイク発生時や感染対策に関わる重要な検討事項が発生した際の臨時感染防止対策会議の開催

　③その他、院内感染対策を実施する上で必要な権限

（2）感染防止担当医師及び感染管理者の役割

　①院内における感染症サーベイランス

　②院内感染防止活動に関する実践状況の監視、指導

　③アウトブレイク時の対応

　④感染防止対策のための研修、教育

　⑤院内感染防止のための広報、啓発活動

　⑥感染防止に関わる他院との連携

（3）活動事項

　①感染防止対策会議・感染防止対策部会の運営

　②感染対策に関する情報収集と院内周知

　③感染防止マニュアルの見直し

　④感染発生時の対応と情報収集および対応

　⑤感染症発生報告の集計及び分析

　⑥分析結果に基づく改善策の作成

　⑦改善策の周知徹底及び改善結果の評価

　⑧感染防止対策研修の企画・実施

２　感染防止対策会議（ICC）

　院内感染に関する最終の意思決定機関として感染防止対策会議（以下「会議」という。）を置き、次の事項を所掌させる。

（1）所掌事務

　①院内の微生物の感染防止、院内の衛生管理対策の検討

　②感染症の安全対策の検討

　③院内の諸活動が、感染防止マニュアルに沿って実施されているのか確認

　④院内感染発生の原因調査

　⑤院内感染に関わる環境整備及び清潔度等の調査

　⑥感染防止マニュアルの改編の検討

　⑦感染防止対策予算の検討

　⑧その他感染の発生防止等に必要な事項の検討及び実施

（2）構成員

　①会議の委員は、職種横断的に構成し、別表1に揚げる者をもって充てる。

　②デイ・ケア科、作業療法科、心理科の３部署は代表で１名が会議に参加し、会議後に３部署で情報共有を行う。

　③会議に議長を置き，所長を持って充てる。

（3）会議

　①会議は、議長が招集し、原則として毎月第１週火曜日に開催する。

　②議長は、必要があると認める時は構成員以外の関係職員の出席を求め、意見又は、説明を求めることが出来る。

　③感染管理者は議長と情報共有し，必要に応じて臨時開催を行うことができる。

（4）庶務

　会議の庶務は、感染管理者において処理する。

３　感染防止対策部会（ICT）

　感染防止対策を効果的に行うために、多部門からなる実働部隊である感染防止対策部会（以下「部会」という。）を置く。

（1）部会の委員は、別表２に揚げる者をもって構成する。

（2）部会に部会長を置き、議長が指定する者をもって充てる。

（3）部会は、議長の命を受け、指定された事項について調査・検討を行い、会議に報告する。

（4）部会長は、原則として月1回、部会を招集し、運営する。

（5）部会の運営等に関し必要な事項は、部会長が定める。

（6）活動事項

　①院内の諸活動が、感染防止マニュアルに沿って実施されているかを確認、指導。

　②院内感染の発生について原因調査。

　③感染防止に関わる環境整備、清潔度等について調査、実施。

　④感染防止マニュアルの改訂の必要性が生じたときは、院内状況を的確に把握し、改編を行う。

　⑤感染防止対策に必要な予算計画の立案。

　⑥その他、感染の発生防止等に必要と思われる事項についての活動、職員の教育。

（7）庶務

　部会の庶務は、感染管理者において処理する。

第４条　職員研修に関する基本的な方針

　院内感染防止対策の基本的な考え方及び具体的対策について、全職員を対象とした感染防止研修会を開催する。

　（1）感染防止研修会は、原則として年2回開催する。

　（2）研修実施内容（研修内容及び項目、開催日時、出席者名簿、研修後の評価等）については記録する。

　（3）院外の感染に関する研修・学会等の開催情報を広く周知し，職員の参加を支援する。

第５条　感染発生状況の報告に関する基本方針

（1）院内感染発生時、院内感染の発生した部署（以下、「発生部署」という。）は、感染管理者への速やかな連絡と感染症発生（発生・終了）報告書の提出を行う。感染管理者はその状況および患者への対応などについて会議報告する。

（2）異常発生時は、その状況及び患者への対応等について所長に報告する。

（3）必要に応じてサーベイランスを行い、発生患者の検索、記録、分析及びフィードバックを行う。

第６条　院内感染発生時の対応に関する基本方針

（1）院内感染発症時、院内感染の発生部署は、速やかに感染管理者に連絡する。

（2）感染管理者は、その状況及び患者への対応等を病院長ならびに臨時の会議で決定する。

（3）発生部署の職員及び感染管理者は，速やかに発生の原因を追求し、改善策を立案し実施する。

（4）院内での対応が困難な事態が発生した場合や、発生が疑われる場合は、日本感染症学会や神奈川県立こども医療センターの感染制御室に相談する体制をとるとともに協力と支援を要請する。

（５）院内感染に対する改善策の実施結果は、会議等を通じて病院職員に周知する。

第７条　指針の閲覧に関する基本方針

（１）本指針は患者又は家族が閲覧できるよう当センターホームページに掲載する。また患者から閲覧の求めがあった場合もこれに応じる。

（２）疾病の説明とともに，感染防止の意義及び基本手技（手洗い、マスク使用等）についても説明し、理解を得た上で協力を求める。

（3）本指針は病院職員に周知徹底する。

第８条　その他院内感染防止対策推進に必要な基本方針

（1）病院職員は自らが院内感染源とならないため、定期健康検診を年1回以上受診する。

（2）院内感染防止のため、別紙の「感染防止マニュアル（マニュアルという。）」を遵守する。

（3）マニュアルは、必要に応じて見直し、改訂結果は病院職員に周知徹底する。

（4）この指針は、必要に応じて適時見直しを行い、改訂結果は全病院に周知徹底を行う。

附則　この指針は平成26年12月1日から施行する

附則　この指針の施行に伴い、神奈川県立精神医療センター芹香病院院内感染防止指針（平成24年4月1日施行）及び、神奈川県立精神医療センターせりがや病院院内感染防止指針（平成26年4月1日施行）は、平成26年11月30日をもって廃止する。

附則　この指針は、平成27年10月１日から施行する

附則　この指針は、平成28年4月１日から施行する

附則　この指針は、平成３０年4月1日から施行する

附則　この指針は、令和6年　4月1日から施行する

附則　この指針は、令和６年　7月16日から施行する

附則　この指針は、令和７年　４月１日から施行する

別表１　

所長

副院長

医療局コ・メデイカル部薬剤科長

医療局コ・メデイカル部検査科長

医療局コ・メデイカル部栄養管理科長

医療局コ・メデイカル部ディ・ケア科長

医療局コ・メデイカル部作業療法科長補佐

副院長兼看護局長

副看護局長（業務担当）

外来看護科長

事務局長

副事務局長

事務局経営企画課長

事務局医事課長

医療安全室長

感染防止担当医師

感染管理者

別表２

医療局コ・メデイカル部ディ・ケア科職員

医療局コ・メデイカル部作業療法士

医療局コ・メデイカル部薬剤師

医療局コ・メデイカル部放射線技術科技師

医療局コ・メデイカル部栄養士（感染防止対策担当）

副看護局長（業務担当）

看護科長（環境感染委員会担当科長）

看護師（環境感染委員）

感染防止担当医師

感染管理者