rTMS療法

概要

反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）療法は、パルス磁場による誘導電流で特定部位の神経細胞を繰り返し刺激して、うつ病によるうつ症状を改善させる治療法です。

治療方法

• 当センターでは入院での治療を実施しております。
• TMSでは専用のコイルを頭にあてて、頭部にパルス磁場をかけて実施します。
• rTMS療法に関わる講習を受けた日本精神神経学会認定の専門医により、1日40分、週5日を3～6週のクールで治療を行います。

当センター通院中の方

主治医へrTMS療法希望についてお伝えください。
主治医とrTMS療法担当精神科専門医との間で適応について判断します。

他院に通院中の方

日本でrTMS療法を受ける方法

現状において、日本の精神科医療においてrTMS療法を受けるには主に以下の4通りの方法があります。

1. 保険医療によるrTMS療法：
   うつ病患者さんが対象となり、当センターでも実施しています。自己負担額は、3割負担とすると1セッションあたり3,600円となりますが、総セッション回数、入院期間などによって自己負担の総計は異なりますので、入院の際にご相談下さい。また、高額療養費制度の対象となります（但し、食事代、差額ベッド代などは保険適応外となります）。
   なお、保険医療でrTMS療法を提供している医療機関の一覧は以下のサイトもご覧ください。
   臨床TMS研究会
2. 先進医療BによるrTMS療法：うつ病（急性期において当該治療が実施された患者に係るものであって、薬物療法に抵抗性を有するものに限る。）
   保健医療にてrTMS療法を受けた患者さんのうち、効果が認められた患者さんに対して、さらに12か月間、rTMSによる維持療法（以下、維持療法と呼びます）を行い、維持療法が安全か、治療効果があるのかを確認することを目的としていて、当センターでも実施しています。治療に係る費用は自費診療となり、自己負担となります。薬物療法、精神療法、各種検査などは保険診療として実施します。
3. 先進医療BによるrTMS療法：薬物療法に反応しない双極性障害の抗うつエピソード
   双極性障害の患者さんが対象となり、国立精神神経医療研究センター（NCNP）を中心として限定された医療機関において実施されていて、当センターでは実施していません。検証的な臨床試験となりますので自己負担額はありませんが、厳密な効果検証のためにシャム刺激という偽物の刺激を割り当てられる可能性があることは事前に了解する必要性があります。また、臨床試験への組み入れ基準がありますので、希望しても受けられない場合があります。
   詳細は以下のウェブサイトをご参照ください。
   国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター
4. 臨床研究におけるrTMS：
   大学病院などの医療機関において行われる臨床研究に協力する形で参加します。上述の先進医療Bと同様に、自己負担額はありませんがシャム刺激を受ける可能性があります。倫理審査委員会の承認を受ければ、うつ病以外の精神疾患に対してrTMS研究を実施することが許可されます。また、治療的介入の研究になるため、臨床研究法に基づいた特定臨床研究に該当する場合が多いです。当センターでは現在rTMSの臨床研究は実施しておりません。
   国内の臨床研究の情報は以下のサイトより検索することが出来ます。
   UMIN臨床試験登録システム
   臨床TMS研究会
5. 自由診療によるrTMS：
   対象は医療機関によってばらつきがあり、多くの場合診療所で行われています。自己負担額も様々ですが、高額な場合が多いです。諸般の都合によって自由診療を検討する場合には、事前に以下の点などを確認しておかれることを強くお勧めいたします。
   また、rTMSの自由診療に関連して、日本精神神経学会より以下のような注意喚起がなされましたので、ご参照下さい。
   rTMS（反復経頭蓋磁気刺激装置）の適正使用について【注意喚起】2020年9月19日　

• rTMS療法に使用される機器が日本での承認を受けた機器であるかどうか？
• 保険で承認された刺激量、刺激強度、刺激方法が守られているか？
• 最終的な自己負担額がいくらになるのか？
• 精神科専門医が常駐しており、rTMS療法に限らずうつ病治療全体の相談に乗ってくれているか？
• rTMS療法を実施する医師やスタッフ全員が日本精神神経学会が主催する講習会と企業が主催する講習会の2つを受講しているのかどうか？
• 適性使用指針にあるrTMS療法の対象基準を検討しているか？うつ状態なら何にでも効く、光トポグラフィーなどの検査をすればrTMS療法の適応が分かる、などといったエビデンスの歪曲がないかどうか？
• 適性使用指針にあるrTMS療法の有効性や副作用、禁忌事項を正確に把握できているかどうか？
  有効性が誇張され、副作用や禁忌事項が軽視される場合には注意が必要です。
• 適正使用指針にあるrTMS療法の適応外について認識できているかどうか？
• 副作用としてのけいれん発作が起こった際の対応や医療連携体制がどうなっているのか？
• うつ病の病状悪化によって入院の必要性が生じた際に医療連携体制があるのかどうか？

治療的位置づけ

図4の縦軸は抑うつ症状の重症度を示しており、横軸は急性期から維持療法期までの病期を示しています。薬物療法（青色）はもっとも広い守備範囲を示しており、第一選択の治療となります。しかし、薬物療法に十分反応しない患者さんが約３割いると言われておりますし、多剤併用や適応外使用の課題も指摘されています。最重症例の急性期に限定して実施されるのが修正型電気けいれん療法（mECT、赤色）です。mECTは自殺を抑止する効果も強力で、人命救助的位置付けとなります。維持療法期（軽症例では亜急性期も）を中心に活躍するのが、認知行動療法(CBT)やリワークなどの社会復帰リハビリテーション（紫色）です。このようなうつ病医療の現状を考えると、mECTを実施するほど重症ではないが、CBTやリワークを継続することが難しい（亜）急性期の患者群（緑色）がrTMS療法の位置付けと推測されます。また、顕著な副作用によって薬物療法を十分に実施できない症例に対する治療選択肢としてもrTMS療法は有意義であります。このように、rTMS療法が薬物療法やmECTを補完しながら、維持療法期への移行を促進する手段の一つになり得るだろうと期待されます。ご自身の病状に対してどのような治療選択肢が必要となるのか、担当医師とよくご相談下さい。

rTMS対象外になる事項について

1. 絶対禁忌（原則としてrTMS療法を実施ができません）
   刺激部位に近接する金属（人口内耳、磁性体クリップ、深部脳刺激・迷走神経刺激などの刺激装着）ペースメーカーを有する患者。
2. 相対禁忌（一般病院・総合病院では実施できる可能性があります）
   刺激部位に近接しない金属、頭蓋内のチタン製品、あるいは磁力装着する義歯・インプラントを有する患者。
   てんかん・けいれん発作の既往、けいれん発作のリスクのある頭蓋内病変、けいれん発作の閾値を低下させる薬物の服用、アルコール・カフェイン・覚せい剤の乱用・離脱時、妊娠中、重篤な身体疾患を合併する場合。

rTMS療法の効果と安全性

反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）療法は、パルス磁場による誘導電流（渦電流）で特定部位の神経細胞を繰り返し刺激して、うつ病によるうつ症状を改善させる治療法です。抗うつ薬による治療を継続しながら、rTMS療法を追加することが可能です。保険診療では、rTMS療法に関する講習を受けた日本精神神経学会認定の専門医の指示のもと、1日40分、週5日、3週から6週間にわたるrTMS実施（治療クール）が認められています。

rTMS療法を受けることで、すべてのうつ病が改善するわけではありませんし、効き方には個人差があります。世界で報告された臨床試験の結果をまとめて整理すると、以下のことが言えます。

rTMS療法の抗うつ効果の程度は、おおむね抗うつ薬による治療効果と同等と考えられますが、電気けいれん療法による抗うつ効果には及びません。うつ病患者さんの約３割は抗うつ薬治療に反応しないと言われており（文献１）、そのうちの3～4割がrTMS療法に反応しています（文献２）。つまり、抗うつ薬が効かない患者さんの6～7割はrTMS療法にも反応していないことはご留意下さい。rTMS療法によって、病前に近い寛解レベルまで回復する割合は2～3割と言われています。再発率に関するデータは十分ありませんが、rTMS療法が有効であった患者さんの6～12ヶ月における再発率は1～３割と推定されています（文献２）。

以上のように、抗うつ薬によって十分な効果が得られない患者さんの3～4割が安全性の高いrTMS療法によって抗うつ薬と同等の治療効果を示すことに一定の意義はあります。しかし、誰もが恩恵を受けるような万能な治療ではないことを事前に知った上で同意して頂く必要性があります。rTMS療法に反応しない場合には、次の治療オプションについて担当医師と話し合うこととなります。