インターネット診察申込について

インターネット診察申込について

申込前の確認事項項目

  • 項目1

    以下の要件での診察をご希望の方は、こちらのフォームからお申し込みいただけません。よろしいですか。
    (再診/入院/依存症/思春期/思春期インターネット・ゲーム依存症専門外来/ストレスケア/もの忘れ/セカンドオピニオン/rTMS療法/診断書等作成希望)

  • 項目2

    当センターの初診は原則平日(月曜日から金曜日)9時から11時となっております。
    予約の時間は当方にてご指定させていただきます。よろしいですか。
    ※インターネット診察申し込みは、申し込み日から7日以降の初診枠のご案内になります。

    項目3

    返信は、原則申し込み日から7日前後になります。土・日曜日や祝日、年末年始等のお申し込みの場合、ご連絡が遅れる場合がございます。よろしいですか。

    電話での受診相談、お問合せも可能です。
    下記連絡先までお問合せください。
    (代表)045-822-0241

以下のフォームに[必須]がついている項目は必ず入力して頂き、
「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。

氏名
必須
フリガナ
生年月日
必須
年齢
必須
※18歳以下は思春期外来のご案内となりますので、お電話でご相談ください。
戸籍上の性別
必須
ご住所
必須
保険証または医療券の有無
必須
申込者について
必須
続柄(本人以外を選択した場合には、続柄をご記載ください。)
申込者氏名
必須
フリガナ
必須
メールアドレス
必須
日中連絡可能なメールアドレスを入力してください。
メールアドレス(確認)
必須
上記と同じメールアドレスを入力してください。
電話番号
必須
連絡可能な電話番号を入力してください。
第2連絡先
必須
これまでに当センターを受診したことがありますか。
「ある」と回答した方で、苗字が異なる方はご記入ください。
心療内科、神経科、精神科を受診したことがありますか。
必須
受診歴がある場合、紹介状(診療情報提供書)を準備できますか。
「はい」と回答した方
「いいえ」と回答した方
現在のお困り事について該当する項目にチェックを入れてください
必須
いつごろから具体的にどんな風にお困りか教えてください。
必須
治療中の身体疾患があればご記入ください。
第1希望日
必須
第2希望日
必須
第3希望日
必須
同行する方はいらっしゃいますか?
「いない」と回答した方は、具体的に理由を記入してください。
予約フォームに関するご意見がありましたらご記入ください。