医療安全の取組

当院で発生した事案について

令和６年12月に発生した医療事故について

〇 令和５年８月から入院治療を継続していた患者さんが、令和６年12月30日午後から興奮状態になり、病室内のトイレにこもっていました。

〇 同日夜、看護師が就寝前の服薬のために訪室し、トイレのドアを開けたところ、便器に座り込み、心肺停止状態の患者さんを発見しました。

〇 心臓マッサージなどの蘇生措置を行い、他病院へ搬送しましたが、令和７年１月４日に死亡が確認されました。

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• 令和５年５月に発生した医療事故について

  〇 患者さんは精神疾患により令和４年春から継続して入院中で、令和５年５月17日から事故日までは隔離対応中でした。向精神薬等の多剤投与を受けており、その副作用として令和４年11月頃から慢性的な便秘状態にあり、令和５年３月頃からは便秘が悪化していました。令和５年５月31日の午前６時頃、患者さんが嘔吐した痕跡を看護師が発見しましたが、医師による診察や検査等の対応はされませんでした。同日午前９時頃、環境整備のため病室を訪問した看護師が、患者が心肺停止状態であることを発見しました。

  〇 医師による胸骨圧迫等の心肺蘇生法を行うとともに、他院へ搬送しましたが、当該患者さんは搬送先の病院で５月31日午前10時頃に死亡が確認されました。

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• 令和元年８月に発生した医療事故について

  〇医療事故の詳細につきまして、院内医療事故調査報告書を公開しております。次の報告書をご覧ください。

• ＜調査報告書＞

  ・院内医療事故調査委員会報告書（概要）
  ・院内医療事故調査委員会報告書（本体）①
  ・院内医療事故調査委員会報告書（本体）②
  ・院内医療事故調査委員会報告書（本体）③
  ・院内医療事故調査委員会報告書（本体）用語集・その他
  
  

対応について

　原因究明及び再発防止策の検討のため、医療法の規定による医療事故調査制度に基づき、外部の専門家を加えた院内医療事故調査委員会を設置し、必要な調査を進めております。