令和6年度依存症家族セミナー

令和6年度依存症家族セミナー

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・参加者(ご家族)の名前(カナ)を記載してください。
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・参加者(ご家族)の名前(漢字)を記載してください。
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・回答者様のお立場について
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・その他の場合 例:祖父母
・患者さんの依存対象を選択ください。
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・その他の場合はこちらに入力してください。
・居住地について
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・患者さん、参加者(ご家族)は成人(18歳以上)である。
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・名札に使用するニックネームを教えてください。
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・連絡先(電話番号)
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・メールアドレス
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家族会に参加したことがある。
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家族会には継続的に参加している。
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継続的に参加している場合何年間参加していますか
・質問事項(ご自由にご記載ください)

個人情報については研修目的で使用し、取扱いには注意いたします。

また、目的外で使用することはありません。