研修名 依存症家族セミナー 日時 R7年11月19日（木） 13:30～16:00 （開場13:00） 方法 対面方式 定員 40名（先着順） ※申込者多数の場合は、当センターに通院している患者さん家族を優先させていただきます。※以下のフォームに[必須]がついている項目は必ず入力して頂き、「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。 参加者(ご家族)の名前（漢字）を記載してください。 必須 参加者(ご家族)の名前（カナ）を記載してください。 必須 患者さんから見た続柄 必須 親 子 配偶者・パートナー きょうだい その他 その他の場合はこちらに入力してください。 患者さんの依存対象を選択ください。 必須 アルコール 薬物 ギャンブル その他 その他の場合はこちらに入力してください。 参加者（ご家族もしくは患者さん）の居住、もしくは在勤地 必須 神奈川県 神奈川県外 患者さん、参加者（ご家族）は成人（18歳以上）である。 必須 はい いいえ 家族会に参加したことがある 必須 はい いいえ 家族会には継続的に参加している はい いいえ はいの場合、何年間参加しているかご回答ください。 ニックネームを教えてください。（例：芹が谷太郎→セリさん） 必須 連絡先（電話番号） 必須 メールアドレス 必須 個人情報については研修目的で使用し、取扱いには注意いたします。 また、目的外で使用することはありません。 質問事項（ご自由にご記載ください） 入力内容を確認
