研修名 依存症家族セミナー 日時 R7年11月19日（木） 13:30～16:00 （開場13:00） 方法 対面方式 定員 40名（先着順） ※申込者多数の場合は、当センターに通院している患者さん家族を優先させていただきます。※以下のフォームに[必須]がついている項目は必ず入力して頂き、「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。 患者さんから見た続柄 必須 親 子 配偶者・パートナー きょうだい その他 その他の場合はこちらに入力してください。 参加者(ご家族)の名前（カナ）を記載してください。 必須 参加者(ご家族)の名前（漢字）を記載してください。 必須 患者さんの依存対象を選択ください。 必須 アルコール 薬物 ギャンブル その他 その他の場合はこちらに入力してください。 参加者（ご家族もしくは患者さん）の居住、もしくは在勤地 必須 神奈川県 神奈川県外 患者さん、参加者（ご家族）は成人（18歳以上）である。 必須 はい いいえ 家族会に参加したことがある 必須 はい いいえ 家族会には継続的に参加している はい いいえ はいの場合、何年間参加しているかご回答ください。 ニックネームを教えてください。（例：芹が谷太郎→セリさん） 必須 連絡先（電話番号） 必須 メールアドレス 必須 個人情報については研修目的で使用し、取扱いには注意いたします。 また、目的外で使用することはありません。 質問事項（ご自由にご記載ください） 入力内容を確認
