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病状について 現在の症状やお困りごとがあればご記入ください。
治療中の身体疾患があればご記入ください。
(例:高血圧、糖尿病 等)
受診歴 これまで当センターを受診したことがありますか。  芹香病院
 せりがや病院
 精神医療センター(H26.12.1以降受診)
※ ある場合のみチェックしてください。
心療内科、神経科、精神科(診療所、病院 等)を受診したことがありますか。
※ 「ある」とお答えされた方は、できる限り受診時に紹介状(診療情報提供書)をお持ちください。
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